Questions d’auto-identification

a)     Êtes-vous francophone ?
Oui                 Non                 Je ne veux pas répondre

b)     Vous considérez-vous comme une personne autochtone ? (cochez tout ce qui s’applique) 
Première Nation, Indien inscrit, Indien non inscrit
Inuit
Métis
Autre – précisez ____________________________
Non, je ne suis pas autochtone
Je ne veux pas répondre

c)     Êtes-vous de la race ou origine ethnique suivante ? (cochez tout ce qui s’applique)

Arabe
Noir(e)
Chinois(e)
Philippin(e)
Japonais(e)
Coréen(ne)
Latino-américain(e)
Sud-asiatique (p. ex., Indien(e), Pakistanais(e), Sri Lankais(e), etc.)
Sud-est asiatique (p. ex., Vietnamien(ne), Cambodgien(ne), Laotien(ne), Thaïlandais(e), etc.)
d’Asie occidentale (p. ex., Iranien(e), Afghan(e))
Blanc(he)
Autre – précisez ____________________________
Je ne veux pas répondre

d)     Quelle est votre religion ou croyance ? (cochez tout ce qui s’applique)

Athée
Bouddhiste
Hindou
Juif
Musulman
Protestant
Catholique romain
Autres églises chrétiennes, comme Église grecque catholique ukrainienne ou Église orthodoxe
Sikh
Autre religion – précisez ____________________________
Aucune religion
Je ne veux pas répondre
 

e)     Avez-vous un handicap ?

Oui                 Non                 Je ne veux pas répondre
 
 f)      Êtes-vous transgenre, transsexuel(le), gai, lesbienne ou bisexuel(le) ? (cochez tout ce qui s’applique) : 

Transgenre
Transsexuel(le)
Gai
Lesbienne
Bisexuel(le)
Autre – précisez ____________________________
Non
Je ne veux pas répondre